Tiskopis č. 1
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Počet příloh k žádosti: | |
Počet listů těchto příloh celkem: | |
Počet stran tohoto tiskopisu celkem: | |
Kolky (počet a cena):*) |
Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
podle § 8 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
Název/jméno: (název právnické osoby / obchodní firma / jméno a příjmení fyzické osoby) včetně odlišujícího dodatku | |||||||||
Právní forma: | |||||||||
Adresa včetně PSČ: (sídla právnické osoby / místa trvalého pobytu fyzické osoby) | |||||||||
Adresa pro doručování včetně PSČ: | |||||||||
Identifikační číslo (IČ): | |||||||||
Telefon: | Fax: | E-mail: | |||||||
________________________________________________________________________
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
II. Povolení se žádá k činnostem:
A. Příjem (např. při nákupu, dovozu, odběru, reklamaci, apod.)
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Výrobce u HVLP (zkratka podle SÚKL) |
Strana č. 2 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
B. Výroba
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Množství předpokládané výroby za kalendářní rok nebo jeho část (uvést v gramech, mililitrech nebo v počtu balení) | Místo výroby (uveďte adresu včetně PSČ) |
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
C. Skladování
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Sklad (adresa včetně PSČ) |
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
D. Výdej (např. při prodeji, dodávání, vývozu apod.)
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. |
Strana č. 5 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
E. Používání
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Popište konkrétní činnost (např. anestezie pokusných zvířat, analytická činnost, expertizní činnost, terapie u malých zvířat, imobilizace zvířat apod.) |
Strana č. 6 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
F. Výzkum
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Popište konkrétní činnost |
Strana č. 7 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
G. Zpracování
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Popište konkrétní činnost (např. adjustace, rozplňování, mikronizace apod.) | Místo zpracování (uveďte adresu včetně PSČ) |
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
IČ: |
H. Jiné
Číslo přílohy zákona č. 167/1998 Sb. | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. | Popište konkrétní činnost(i) (které nejsou uvedeny pod písmeny A až G žádosti a týkají se zacházení s návykovými látkami, přípravky a podle § 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
Strana č. 9 žádosti
Žádost o VYDÁNÍ povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
III. Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky na dobu …… let (maximálně 5let podle § 8 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.)
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
V. Odpovědná osoba
Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: | ||
E-mail: | Telefon: | Fax: |
Razítko: Datum:
____________________________________________________________________
Činnosti, o které nežádáte, a nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Přílohy k žádosti o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
Název přílohy | Počet listů |
Rozhodnutí dokládající povolení k zacházení s léčivy (§ 3 odst. 1 zákona č. 79/1997 Sb.) | |
Osvědčení o splnění podmínek k výkonu veterinární léčebné a preventivní činnosti (zákon č. 381/1991 Sb.) | |
Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech osob oprávněných jednat za žadatele (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
Výpis z obchodního rejstříku | |
Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání (např. živnostenský list, koncesní listina) | |
Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, který není zapsán v obchodním rejstříku (např. zřizovací listina včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad o přidělení IČ) | |
Smlouva (např. o pronájmu skladových prostor, o provádění odborné veterinární činnosti) | |
Technologický předpis výroby (§ 8 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
(§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby (§ 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb. | |
Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
Doklad o vzdělání odpovědné osoby (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb. | |
Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené |
